Curriculum Palliativpflege

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Martina Kern
Pflegerische Leitung
Zentrum Palliativmedizin
Malteser Krankenhaus Bonn-Hardtberg

• Palliativpflege
• Palliativpflege am Beispiel von Mundpflege
• Leitbild Palliativpflege

Die Palliativmedizin hat sich in den vergangenen Jahren zunehmend etabliert und institutionalisiert. Ein Lehrstuhl für Palliativmedizin ist in diesem Jahr (2005) in Deutschland eingerichtet worden.

Qualitätsanforderungen für Hospize sind im SGB V vom Gesetzgeber festgeschrieben worden. Damit entsteht auch für die Pflege die Anfrage nach strukturierter und qualifizierter Fort- und Weiterbildung in Palliativmedizin und -pflege.

Ein erster Schritt war die Publikation des Curriculums Palliative Care (Kern, Müller, Aurnhammer) im Jahr 1996. Dieses Curriculum mit einem Stundenumfang von 160 Stunden wurde als Qualitätsanforderung für leitende Krankenpflegekräfte im Hospiz im SGB V zugrunde gelegt. Es umfasst die Themen der Tumorschmerztherapie und Symptomkontrolle, psychosoziale, spirituelle, kulturelle, ethische und organisatorische Aspekte der Pflege. Die Themen sind nach Wissen, Haltung und Fertigkeiten gegliedert. Neben der Wissensvermittlung ist den Autoren die Überprüfung bzw. Gewinnung einer sicheren inneren Haltung gegenüber schwerstkranken und sterbenden Menschen und ihren Angehörigen ein zentrales Anliegen.

Durch die rasche Entwicklung und Institutionalisierung ist der Bedarf der Qualifizierung in Palliativpflege in Deutschland extrem hoch.

Darauf reagieren viele Veranstalter und bieten ihrerseits Kurse in Palliativpflege an. Dabei ist oft unklar, welche Qualifikation und Erfahrung die Unterrichtenden in Palliativmedizin und -pflege haben und welche Schwerpunkte unterrichtet werden.

Im Curriculum Palliative Care ist verankert, dass nach diesem Curriculum nur der unterrichten darf, der einen abgeschlossenen Palliative Care Kurs nach dem genannten Curriculum nachweisen kann und darüber hinaus eine Qualifikation "Schulung zur Leitung von Palliative Care Kursen" abgeschlossen hat, sowie praktische Erfahrung in Palliative Care besitzt.

Dies ist ein erster Versuch, in dieser noch jungen Disziplin einheitliche Kriterien zu erreichen und damit Qualität zu beschreiben und zu sichern.

Für die Qualität der Fortbildung in Palliativpflege ist eine einheitliche Regelung bzw. eine staatliche Anerkennung anzustreben.

Palliativpflege

Insbesondere Tumorerkrankungen im fortgeschrittenen Stadium verursachen häufig zahlreiche Symptome. Damit kommt es zu einer Verschiebung von Prioritäten im Leben des Patienten. Das Wissen um die begrenzte Lebenserwartung, die Angst vor dem Sterben und die zunehmende Abhängigkeit von Anderen kann das Erleben von Symptomen beim Patienten deutlich verstärken.

Die Behandlung und Begleitung von Patienten und ihren Angehörigen unter dem Gesichtspunkt der Lebensqualität stellt im Kontext der Akzeptanz einer unheilbaren Erkrankung, den begrenzten Ressourcen und den vielfältigen Symptomen eine besondere Herausforderung auch für den Pflegebereich dar.

In den folgenden Tabellen sind die Voraussetzungen für eine ganzheitliche Betreuung des Patienten dargestellt.

Bewusste Auseinandersetzung mit den Themen Sterben, Tod und Trauer (Tabelle 1) wird erforderlich, da der Grundgedanke des palliativen Konzeptes nicht mehr auf Heilung, sondern Linderung von Symptomen, sowie den Erhalt bzw. die Wiederherstellung von Lebensqualität ausgerichtet ist.

Nicht reflektierte eigene Ängste und Hilflosigkeiten übertragen sich auf den Patienten und seine Angehörigen und verstärken deren Unsicherheit. Eigene Ängste führen aus Selbstschutz oftmals zur Distanzierung vom Patienten, er erlebt sich in seiner Erkrankung isoliert und alleingelassen.

Eine sichere Einstellung ermöglicht, die Bedürfnisse des Patienten - getrennt von unseren eigenen Wünschen und Vorstellungen - zu erkennen.

Dies macht eine realistische Zieldefinition in der letzten Lebensphase möglich, die die Ressourcen des Patienten integriert. Patienten machen häufig die Erfahrung, dass "nichts mehr geht, alles immer schlechter wird". Die bewusste Auseinandersetzung mit Möglichkeiten und Grenzen im Krankheitsverlauf hilft dem Patienten, den Blick auf Ziele zu richten, die für ihn erreichbar sind. Patienten fassen dann häufig Mut und bekommen verloren geglaubte Selbstbestimmung zurück.

Für die Umsetzung einer bedürfnis- und symptomorientierten Pflege sind die in Tabelle 2 aufgeführten Voraussetzungen notwendig.

Im Verlauf der Erkrankung kommt es nicht selten für Patienten und Angehörige zu bedrohlich wirkenden Situationen und rasch wechselndem Symptombild (Änderung der Schmerzen durch Frakturen, Schluckstörungen in der Sterbephase, Luftnot usw.).

Diese Instabilität und Unvorhersehbarkeit eines Krankheitsverlaufes ist für alle Beteiligten belastend. Sie erfordert eine kontinuierliche Wachheit und Voraussicht der Betreuenden. Hohe fachliche Kompetenz ermöglicht:

• Zusammenhänge im Krankheitsverlauf zu erkennen
• das Vorhersehen von zu erwartenden Problemen
• Sicherheiten herzustellen
• handlungsfähig zu bleiben

Daraus kann eine Pflege resultieren, die sich trotz des oftmals rasch wechselnden Beschwerdebildes nicht auf eine Krisenintervention beschränkt. Probleme können antizipativ behandelt werden. Die Prophylaxe von Symptomen kann zu einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität, einer Entspannung der Situation und damit zu einer Verminderung von Ängsten führen. Handlungsfähig zu bleiben bedeutet, sicher und zielgerichtet handeln zu können und nicht in selbsttätigen Aktionismus angesichts bestehender Probleme zu verfallen. Dies sind Voraussetzung für eine vertrauensvolle Zusammenarbeit mit dem Patienten und seinen Angehörigen. Palliative Pflege benötigt außerdem ein hohes Maß an Kreativität und Flexibilität, denn ein Konzept, das die Bedürfnisse schwerstkranker und sterbender Menschen in den Vordergrund stellt, erfordert neue Denk- und Handlungsansätze. Die Symptome und Bedürfnisse des Patienten in der letzten Lebensphase ändern sich oft innerhalb kürzester Zeit.

Kreativität wird möglich, wenn Probleme und Bedürfnisse losgelöst von bekannten Pflege- und Verhaltensmustern betrachtet werden und in einen neuen Zusammenhang gebracht werden.

Der Zugang zum Patienten kann über zahlreiche Wege geschehen. Ein in der Pflege aufgrund des Betreuungsauftrags häufiger und selbstverständlicher Kontakt ist die Berührung.

Über Berührung kann jeder Mensch in jeder Phase der Erkrankung "angesprochen" werden. Der bewusste Körperkontakt schafft beim sterbenden, oftmals wahrnehmungsgestörten Patienten Orientierung, Wohlbefinden und Sicherheit.

Palliativpflege findet wegen des Bedarfs im stationären und ambulanten Bereich statt. (Stationär z.B. speziell im Hospiz oder auf der Palliativstation, ambulant z.B. in ambulanten Hospiz- oder Palliativdiensten.) Die Schwerpunkte werden durch das Arbeitsfeld geprägt. Im stationären Bereich spielt neben der Schmerzeinstellung und Symptomkontrolle die individuelle, symptomorientierte Pflege und das Erarbeiten von Standards eine große Rolle. Im ambulanten Bereich ist neben der Überwachung von Schmerztherapie und Symptomkontrolle die Integration der Angehörigen, die Zusammenarbeit mit dem Hausarzt, sowie die Vernetzung bestehender Hilfsangebote besonders wichtig.

Um weitgehende Schmerzfreiheit und Symptomlinderung gewährleisten zu können, ist es z.B. unbedingt nötig, das eine bereits eingeleitete Schmerztherapie oder Symptomkontrolle nicht nur stationär, sondern auch im häuslichen Bereich fortgeführt wird.

Grundsätzlich besteht häufig die Bereitschaft der Angehörigen, den Patienten zu Hause zu betreuen. Allerdings entsteht durch Unsicherheit in der Fortführung der Schmerztherapie, Fortschreiten des Krankheitsbildes und Neuauftreten von Symptomen, pflegerischen Problemen, und zahlreichen anderen Ängsten oft eine Zurückhaltung vor der häuslichen Entlassung. Deshalb spielt die Begleitung der Angehörigen im ambulanten Bereich eine herausragende Rolle. Die Angehörigen übernehmen ein hohes Maß an Verantwortung für den schwerstkranken Menschen und müssen für diese Aufgabe vorbereitet werden. Dazu gehört die Anleitung der Familie und ggf. Freunde auf die unterschiedlichen medizinisch-pflegerischen Tätigkeiten, zu erwartende Probleme etc. Die meisten Angehörigen lassen sich gern aktiv in die Betreuung des Erkrankten einbinden sein, scheuen sich aber vor der Verantwortung und haben Angst, als Laien den hohen Ansprüchen des Patienten und der professionellen Helfer nicht gewachsen zu sein. Es ist wichtig, die Angehörigen mit ihrer grundsätzlichen Bereitschaft zu motivieren und sie in kleinen Schritten an diese Aufgaben heranzuführen. Durch die Anleitung können wir als professionell Arbeitende den Angehörigen Wertschätzung, Notwendigkeit ihrer Person und Wichtigkeit in der Betreuung des Erkrankten vermitteln.