Du sollst nicht töten – oder manchmal vielleicht doch?

Zum Stand der Euthanasiediskussion in Deutschland

von Klaus Holland

In Goethes Faust fragt Margarete den Titelhelden: „Nun sag, wie hast Du”s mit der Religion?“ Und bekommt ganz viele Worte als Antwort, die verschleiern sollen, dass er, der soeben einen Pakt mit dem Teufel geschlossen hat, es eben nicht (mehr) „mit der Religion hat“. Das erinnert an den derzeitigen Stand der Diskussion um die Euthanasie in Deutschland. Aus der Sicht der Euthanasiegegner sieht zwar zunächst alles sehr gut aus, denn wir haben eine „hammerharte Gesetzgebung“, wie es kürzlich der Mannheimer Morgen formulierte. § 216 unseres Strafgesetzbuches hält ja unzweideutig fest:

§ 216. Tötung auf Verlangen. (1) Ist jemand durch das ausdrückliche und ernstliche Verlangen des Getöteten zur Tötung bestimmt worden, so ist auf Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu fünf Jahren zu erkennen.

(2) Der Versuch ist strafbar.

Ein Verbot der aktiven Sterbehilfe ohne wenn und aber. Dagegen ist die passive Sterbehilfe erlaubt, soweit sie vom Willen des Betroffenen gedeckt ist. Wie kann man die aktive von der passiven Sterbehilfe unterscheiden? Die passive Sterbehilfe ist der Verzicht auf den Versuch der kurativen, lebens­erhaltenden Beeinflussung des Krankheitsverlaufs, statt dessen konzentriert sich die Behandlung auf palliative, leidensmindernde Maßnahmen. Bei Gewährung der passiven Sterbehilfe verstirbt der Patient an seiner Erkrankung oder deren Folgen.

Bei der aktiven Sterbehilfe hingegen stirbt der Patient nicht an seiner Krankheit sondern vorzeitig an den Folgen eben dieser aktiven Hilfe, es ist Tötung auf Verlangen.

Und nachdem alle Verantwortlichen im öffentlichen Leben fast gebetsmühlenartig wiederholen, am § 216 StGB mit seinem Verbot der aktiven Sterbehilfe werde nicht gerüttelt, ist bis auf weiteres der direkte Zugang zu einer Änderung versperrt. Bliebe nur noch der Weg durch die Hintertür, durch eine Aufweichung der Gesetzgebung. Dieser Versuch ist in vollem Gang.

Der Hebel dazu ist das geplante Patientenverfügungsgesetz. Grundsätzlich ist eine gesetzliche Regelung zu begrüßen, denn bisher war die Rechtslage im Bezug auf solche Vorausverfügungen und ihre bindende und damit gleichzeitig entlastende Wirkung für den behandelnden Arzt unklar und widersprüchlich. In Ermanglung eines Gesetzes hatten unterschiedliche Gerichte unterschiedliche Urteile gefällt. Seit März 2003 könnte allerdings alles klar sein, denn im Urteil des BGH vom März 2003 (1) wird die Verbindlichkeit der Patientenverfügung umfassend geregelt:

„Ist ein Patient einwilligungsunfähig und hat sein Grundleiden einen irreversiblen tödlichen Verlauf angenommen, so müssen lebenserhaltende oder –verlängernde Maßnahmen unterbleiben, wenn dies seinem zuvor – etwa in Form einer sog. Patientenverfügung – geäußerten Willen entspricht.“

Und an anderer Stelle des Urteils heißt es:

„Die Einwilligung in eine ärztlicherseits angebotene lebenserhaltende oder -verlängernde Behandlung kann der Betreuer jedoch nur mit Zustimmung des Vormundschaftsgerichts wirksam verweigern.“

Der BGH hatte somit die Verbindlichkeit der Patientenverfügung herausgestellt, aber den tödlichen Verlauf einer Erkrankung und die Zustimmung des Vormundschaftsrichters zu einer Ablehnung der vom Arzt angeordneten lebenserhaltenden Behandlung durch den Betreuer zur Voraussetzung gemacht. Insofern wurde die Reichweite der Patientenverfügung eingeschränkt.

Dieses Urteil wurde einerseits als ein wichtiger Schritt zur Rechtssicherheit begrüßt, andererseits aber auch heftig kritisiert wegen der einschränkenden Bedingungen für die Verbindlichkeit der Patientenverfügung und der Möglichkeit zur passiven Sterbehilfe.

Dann meldete sich im Februar 2004 die Bioethik-Kommission Rheinland-Pfalz zu Wort und forderte, dass zwar am § 216 StGB ungedingt festzuhalten sei. Aber „zu bedenken sind extreme Ausnahmefälle, in denen medizinische einschließlich palliativer Maßnahmen ein von der Patientin oder dem Patienten als unerträglich empfundenes Leiden nicht mindern können. In solchen Extremfällen kann aufgrund des Selbstbestimmungsrechts Sterbenskranker ausnahmsweise eine aktive Sterbehilfe ethisch und rechtlich toleriert werden. Der Gesetzgeber sollte die Möglichkeit einräumen, in solchen Fällen von Strafe abzusehen.“ (2)

Da haben wir sie, die Hintertür als Eintrittspforte in die aktive Sterbehilfe. Der Extremfall, möglichst drastisch und Mitleid heischend in den Medien dargestellt, diente schon in vielen Ländern als Vehikel beim Versuch, die aktive Sterbehilfe in die Gesetzgebung zu integrieren. Wer würde den Extremfall eindeutig und dauerhaft gerecht von den nicht so extremen Fällen abgrenzen können? Wann ist ein Leiden unerträglich und wann nicht so ganz unerträglich? Und wer stellt die Unerträglichkeit im Einzelfall fest? Etwa der Arzt, wie in Holland?

Als Reaktion auf das o. e. Urteil des BGH setzte das Bundesjustizministerium eine Arbeitsgruppe unter der Leitung von Klaus Kutzer, BGH Richter a. D. ein, die im Juni 2004 ihren Bericht vorlegte. Darin wurde dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten ein wesentlich größeres Gewicht beigemessen, als das vorher der Fall gewesen war, und die beiden wichtigsten Einschränkungen, die der BGH in seinem Urteil vom März 2003 an die Gültigkeit von Patientenverfügungen geknüpft hatte, wurden kassiert: die notwendige Todesnähe der Erkrankung als Voraussetzung dafür, dass der Vertreter des Patienten seine Einwilligung zu lebenserhaltenden Maßnahmen verweigern darf und die Überprüfung des Patientenwillens durch das Vormundschaftsgericht im Falle einer solchen Verweigerung der Zustimmung zu ärztlichen lebenserhaltenden Maßnahmen durch den Betreuer.

Die Arbeitsgruppe ging aber weiter und schlägt einen ergänzenden 3. Absatz des § 216 StGB vor:

„(3) nicht strafbar ist

1. die Anwendung einer medizinisch angezeigten Leid mindernden Maßnahme, die das Leben als nicht beabsichtigte Nebenwirkung verkürzt,

2. das Unterlassen oder Beenden einer lebenserhaltenden medizinischen Maßnahme, wenn dies dem Willen des Patienten entspricht.“ (3)

Dazu führt Prof. Dr. med. Christoph Student aus: (4)

Womit eine weitere Hintertür zur Einführung der aktiven Sterbehilfe eröffnet wäre.

Im August 2004 meldete sich die Enquete-Kommission Ethik und Recht der modernen Medizin des Deutschen Bundestages mit einem ausführlichen Zwischenbericht zum Thema „Patientenverfügungen“ zu Wort.

Sie stellt sich wiederum eindeutig hinter den BGH und plädiert für die eingeschränkte Umsetzbarkeit einer Patientenverfügung. Dem Problem der damit nicht mehr gewährleisteten Willensfreiheit des Individuums als unserem obersten Rechtsgut wird mit dem Hinweis begegnet, dass es ein Unterschied sei, ob sich der aufgeklärte, einwilligungsfähige Patient in einer aktuellen Situation entscheide oder ob er im Voraus, in Unkenntnis der tatsächlichen Umstände, eine Entscheidung getroffen habe.

Womit die Hintertür zur Einführung der Euthanasie geschlossen bliebe, würde der Bundestag seiner Enquetekommission folgen. Diesem Bericht folgte schon im November 2004 der Referentenentwurf eines Patientenverfügungsgesetzes.

Der Entwurf will nun den Krankheitszustand, für den eine Patientenverfügung als Vorausverfügung gelten soll, im Gegensatz zu BGH Urteil und Empfehlung der Enquetekommission nicht mehr auf Krankheitsstadien mit infauster Prognose („irreversibler, tödlicher Verlauf“) eingegrenzt sehen. Das heißt mit anderen Worten, dass man gemäß dem Gesetzentwurf beispielsweise verfügen könnte, im Falle einer Altersdemenz mit andauerndem Verlust der kognitiven Fähigkeiten nicht mehr weiter ernährt zu werden oder Flüssigkeit durch eine Sonde zu erhalten. Man stürbe dann beispielsweise nicht an den Folgen seiner Demenz oder einer anderen Erkrankung sondern am gezielt herbeigeführten Zusammenbruch des Stoffwechselsystems wegen fehlender Nahrung oder Flüssigkeit. Das ist m. E. weder rechtlich-formal noch im ethischen Sinn Leidensminimierung durch passive Sterbehilfe sondern Tötung auf Verlangen.

Man muss sich fragen, wer eigentlich im Fall einer unheilbaren Erkrankung, z. B. einer Altersdemenz, am meisten leidet? Der Patient oder sein Umfeld? Bei Sterbebegleitungen erleben wir immer wieder, dass Angehörige auf Abbruch lebenserhaltender Maßnahmen drängen, offensichtlich weil sie es nicht aushalten, das Leiden des ihnen nahe stehenden Patienten mitzuerleben.

Das Ganze wird noch dadurch verschärft, dass dieser Gesetzentwurf auf die Schriftform bei der Patientenverfügung verzichtet. Mündlich (z. B. durch die Angehörigen) bezeugte Willensäußerungen würden ausreichen. Ich habe oft den Satz gehört: „Er hat immer gesagt, dass er ein Leben an Schläuchen nie gewollt hat“ Hat er wirklich? Oder halten nur die Familienangehörigen den Gedanken an die fortgesetzte und fortschreitende Erkrankung nicht aus und interpretieren irgendwelche früheren Äußerungen des Patienten in ihrem Sinn? Wer kontrolliert dann eigentlich, ob die Anordnung zum Entzug jeglicher Nahrung durch den Vertreter wirklich dem mutmaßlichen Willen des Kranken entspricht? Laut Gesetzentwurf ist ja die richterliche Kontrolle eben dieses mutmaßlichen Willens nicht vorgesehen, sobald Arzt und Betreuer sich einig sind! Und der Bevollmächtigte soll sich mit seiner Ablehnung der vom Arzt für notwendig gehaltenen kurativ-medizinischen Maßnahmen sogar ohne Kontrolle durch eine neutrale Instanz durchsetzen können. Seine Anweisung würde den Arzt binden und ihn verpflichten, jede lebenserhaltende Therapie einzustellen.

Der Geist dieses Gesetzentwurfs ist die konsequente Umsetzung des verfassungsrechtlich garantierten freien Willens des Menschen als oberstes Rechtsgut auch für den nicht mehr entscheidungsfähigen Menschen. Das ist im Grundsatz zu bejahen; die Frage ist nur, ob das grenzenlos sein darf und muss. Freie Selbstbestimmung und Entscheidung gilt im Medizinrecht nur für den aufgeklärten Patienten. Bei der Abfassung einer Patientenverfügung sind wir aber in aller Regel „unaufgeklärt“, denn keiner von uns weiß, wie sich das anfühlt, wenn es ans Sterben geht. Wenn wir Patienten befragen, die aus einem komatösen Zustand erwacht sind, erhalten wir in aller Regel die Auskunft, dieser Zustand sei kein unzumutbares Leiden und nicht Angst erregend gewesen; viele haben alles miterlebt, was um sie herum passierte und keiner wollte sterben. Das ist der Grund, warum die Enquetekommission die Beschränkung der Reichweite einer Patientenverfügung auf die präterminale und die terminale Lebensphase gefordert hat, also auf Patienten, deren Ableben in absehbarer Zeit unabwendbar zu erwarten ist oder bei denen der akute Sterbeprozess bereits eingesetzt hat.

Wo wäre mit diesem Gesetz die schon erwähnte Hintertür als Eingangspforte zur Euthanasie geöffnet?

1. Die Schriftform als unerlässliche Voraussetzung der Gültigkeit ist nicht vorgesehen. Ich meine dagegen, es sollte neben der Schriftform auch die Bestätigung eines Zeugen gefordert werden, dass der Betroffene selbst und aus freiem Willen unterschrieben hat. Noch besser wäre es, wenn, analog zum Schwangerschaftsabbruch, vorher ein Beratungsgespräch mit einem Sachkundigen (Arzt oder dafür qualifizierter Pfleger oder Hospizmitarbeiter) stattgefunden hätte. Alternativ: Beschränkung der Reichweite der Patientenverfügung auf Krankheitssituationen mit irreversiblem tödlichen Verlauf.

2. Da der Bevollmächtigte oft ein naher Verwandter sein wird, der in Gefühlsbeziehungen zum Patient steht und damit schwer unterscheiden kann, was wirklich der Wille des Betroffenen und was seine eigenen Wünsche, Ängste und Hoffnungen sind, wäre eine neutrale Instanz gut, die seine Entscheidung überprüft um festzustellen, ob sie tatsächlich dem vorausverfügten Willen des Patienten entspricht. Dabei wäre ein Konsil (bestehend aus dem behandelnden Arzt und einem nicht betroffenen Kollegen, einem Mitglied des Pflegeteams, dem Vertreter des Patienten und ggf. einem Angehörigen) dem Vormundschaftsrichter vorzuziehen, der ja als Außenstehender weder den Patienten kennt noch die medizinischen Fakten beurteilen kann.

Wie steht „der Mann auf der Straße“ zur Euthanasie?

Es zeigt sich immer wieder, dass es viel einfacher ist, Argumente für als gegen die aktive Sterbehilfe so griffig zu formulieren, dass sie auf den ersten Blick einleuchten. Hinzu kommt das tief verwurzelte Misstrauen vieler Menschen gegenüber der „Apparatemedizin“ und dem unterstellten Machbarkeitswahn der Ärzte in hoch technisierten Kliniken. Die Deutsche Hospiz Stiftung berichtet am 3.11 2004 (5) über die Ergebnisse einer Forsa Umfrage. Danach antworteten 81 % der befragten Personen auf die Frage, ob Sterbehilfe bei unheilbar Kranken erlaubt sein sollte, mit „Ja“. Dieses Ergebnis sei jedoch wegen der Missverständlichkeit des Begriffs „Sterbehilfe“ äußerst fragwürdig und würde von der Hospiz Stiftung angezweifelt. Auf die Suggestivfrage „Würden Sie Ihr Leben bei unheilbarer, qualvoller Krankheit durch Freitod verkürzen wollen?“ haben jedenfalls nur 59 % und damit 8 % weniger als 1990 mit „Ja“ geantwortet. Dieser Trend wird dadurch bestätigt, dass die Zustimmung zur Palliativmedizin und zur Hospizarbeit in der Öffentlichkeit wächst. Eine Befragung durch die Hospiz Stiftung im Juni 2000 ergab, dass sich 56,6 % (1997 34,8 %) der Befragten für den Einsatz der Palliativmedizin und Hospizarbeit ausgesprochen haben und nur noch 35,4 % (1997 41,2 %) für die aktive Sterbehilfe. Viele sind sich offensichtlich dieser Problematik einigermaßen bewusst, denn der Anteil der „weiß nicht“ Antworten ging von 23,9 % auf 8,1 % zurück. Das bedeutet, dass eine strikte Ablehnung der Euthanasie dann in der Öffentlichkeit auf Zustimmung stoßen könnte, wenn den Menschen die Angst vor einer menschenverachtenden Behandlung Sterbenskranker in Kliniken und Pflegeheimen genommen würde.

Aber wir dürfen uns keinen Illusionen hingeben: die Mehrheit ist fest davon überzeugt, es sei im Sinne einer humanen Medizin, wenn der Arzt bei unerträglichen oder als sinnlos empfundenen Leiden auf Wunsch des Patienten die todbringende Spritze verabreichen dürfte. Hier ist noch viel Aufklärungsarbeit nötig und vor allem eine radikale Verbesserung der Altenpflege in den Heimen, ein weiterer Ausbau der palliativmedizinischen Versorgung und des Hospizwesens.

Das Argument der Finanznot im Gesundheitswesen zählt nicht, denn es kann ja wohl nicht sein, dass das, was echte Menschlichkeit im Umgang mit schwerkranken, sterbenden Patienten wäre, an Fragen der Finanzierung scheitern sollte in einem der reichsten Länder der Erde.

Fußnoten